医保改革是因为“没钱”? 真实目的是这个……

原标题:今年底全国医保目录统一:“没钱”是谣言,多方博弈保公平

医保改革是因为“没钱”? 真实目的是这个……插图

从国家医保目录动态调整,到集采后仿制药的大幅降价,再到清退地方目录收官,一场对患者、医保基金以及医药行业影响深远的改革正在加速推进。

按照既定的时间表,我国将在2022底实现全国医保用药范围基本统一。目前全国大部分省市正在进行地方目录清退收尾工作,短暂的过渡期后,上千种存在于地方医保目录中的产品将停止报销。

医保目录改革后,患者的报销待遇会发生哪些变化?医保是不是因为“没钱”了才取消地方目录?

第一财经采访的医保业内人士称,全国各地在陆续停用本地医保目录后,确实会有一大批药品调出医保报销范围,但国家医保局启动这项改革的原因并不是因为医保“没钱了”,而是要推动医保公平。

“不误参保人报销是医保的底线,从目前医保基金的收支状况来看,只要未来没有大规模地超常支出,5~10年内医保基金支付患者医疗待遇绝对没问题,特别是医保个人账户改革之后,医保基金状况会更好。”一位地方医保局负责人对第一财经表示。

报销待遇如何变

从2020年国家医保局启动清退地方目录的改革后,很多医保乙类药品就陆续退出了地方医保报销,患者去医院就医时发现这些药品不在医保目录中,他们就面临换药或是自费的问题,部分患者会将原因归结为医保“没钱”了。近期甚至有一份涵盖近千款药品的“医保不支付”名单在网上流传。

上述医保局负责人表示,规范医保目录与医保基金多少没关系,这是国家统一的政策,国家医保局要求三年内所有省级目录要全部消化,2023年起执行全国统一目录。

根据2019年8月发布的《国家医保局人力资源社会保障部关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》,各地从2020年开始,要在3年内按照第1年40%、第2年40%、第3年20%的比例逐步调出原省级药品目录内按规定调增的乙类药品。今年6月30日,清退医保地方目录改革已经到了收官节点。

东南大学医疗保险和社会保障研究中心主任张晓表示,网络上流传的“医保不支付”名单是假消息。在现行的国家医保目录之内,医保不支付应该有明确行文和给出不予支付的原因。除非这些药品有这些特征:一是被药监取消了上市资格,明确排除在准入名单之外了;二是临床疗效很差,有更好和更低价的替代品;三是有证据表明,存在临床滥用现象,严重影响安全。如是这样,药品才有可能被排除在医保待遇清单之外,但也必须有正式的文件下发,而不是随随便便地就把一些药品排除在报销范围之外了。

而各省在清退地方目录时都发布了非常详细的药品清单,明确列出了哪些药物医保不再报销。

一位慢性病患者近日向第一财经表示,他常去医院开降血脂的药物,以前开的是进口药物,现在只能开国产的,一个月只需要5块钱的药费,个人只需要支付1块多。他觉得这个药品非常便宜,想开原来的原研药,但医生和他说,医保“没钱”了,只能报销便宜的仿制药。

张晓表示,医院和医保部门应该向患者做好相关的解释工作,不要让他们产生误解,但实践中这方面工作做得还不够,医院和医生也不一定了解医保目录改革在促进制度公平上的意义。

张晓认为,即使是各省因为清退时间“到点”,将一些药物排除在国家“目录”外,也会积极寻求替代的方案或办法,各省在制定消化方案时,会对每一种药物做出权衡和评估,在国家目录中均会有可替代的药品。但如果医生和患者坚持使用原来的药品而不采用全国目录中的药品,就可能出现需要药品报销不了的情况。

他还表示,参保人的反应本质上是“福利刚性”的问题。药品国谈后,一些跨国制药企业因为不愿降价等原因,其药品就不在医保报销范围内,只在零售药店销售,患者只能自费购买,也有少数药品退出了中国市场。国家医保局的职责是坚持保基本,用仿制药代替价格高昂的原研药也是国际上医保通行做法,目前并不是因为医保局没有钱了。

第一财经在采访中了解到,理想的状态是即使医保不报销进口药,患者出于用药习惯,医院也能提供进口药,但实际上集采之后,很多医院出于“药占比”的考虑存在不再出售进口药的情况,给患者造成了很大的不便,这也是引发患者不满情绪的原因之一。

张晓认为,医生和患者对于仿制药的一些顾虑也反映出我国现在药物一致性评价还不完善,当前应该尽快做的是完善一致性评价,不仅仅是停留“生物等效性”的一致性评价上,而是要健全临床疗效的一致性评价。

医保基金地区分布不均

第一财经采访的业内人士均表示,在人口老龄化的影响下,我国医保基金长期来看存在收支压力,但短期内医保基金并不缺乏,目前所进行的包括集采、药品目录在内的多项改革并不是为了弥补医保基金的当期缺口,而是向管理要效益,通过实现药品目录结构更加优化、支付更加管用高效、推进医保药品治理体系和治理能力现代化。

中国社会科学院经济研究所研究员王震近日发布的一篇名为《医保基金区域差距的公平性与基金调剂研究——以职工医保为例》的文章中提出,就职工医保而言,截至2020年全国基金累计结余25432.5亿元,以当年基金支出计算,可支付月数高达23.7个月。但是,从基金的分布看,这些结余主要集中在少数几个省级单位。排名前五位的省级单位(上海、广东、浙江、江苏、四川)的基金累积结余占到了全国总结余的48.3%。人均基金收入最高的省级单位是最低的3.02倍多,人均基金支出最高的省级单位是最低的2.57倍。

王震认为,医保基金的区域差距不符合基本医疗保险的公平性原则。基本医疗保险作为一项社会保障制度,其重要功能是对冲市场运行的结果,促进社会公平,拉平区域间差距是社会保险的重要功能之一。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来表示,通过提高统筹层次来拉平医保待遇差距短期内并不现实,推进全国医保用药范围统一是目前实现地区间医保公平的一个重要举措。

朱铭来表示,取消地方医保目录对于不同统筹地区的医保基金影响不同。对于经济发达地区来说,拿到这些额外的医保待遇会对医保基金支出起到减缓的作用。对于经济欠发达地区来说,统一目录后医保待遇是提升了还是下降了还需要进一步测算,也要考虑当地医保基金能否承受的问题。

张晓表示,清退地方目录,实现全国医保用药范围统一是一个多方博弈的结果,是向着规范统一的医保制度方向发展,这样可能才能更好保证医保制度的公平性。

近日,国家医保局等三部门发布的《关于做好2022年城乡居民基本医疗保障工作的通知》再次提出,严格按照《贯彻落实医疗保障待遇清单制度三年行动方案(2021-2023年)》要求,2022年底前实现所有统筹地区制度框架统一,40%统筹地区完成清单外政策的清理规范。坚持稳扎稳打、先立后破,统筹做好资金并转和待遇衔接,促进功能融合。推动实现全国医保用药范围基本统一。

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